Медицинский аспект реабилитации. Принципиально здесь следует выделить две основные группы пациентов: больные после хирургической коррекции вроледенных пороков «бледного» типа (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и др.), не осложненных легочной гипертензией, и больные с врожденными пороками «синего» типа, сложными врожденными пороками и пороками, осложненными выраженной легочной гипертензией.

У больных первой группы нет существенных изменений в миокарде, и хирургическая коррекция приводит к полной нормализации гемодинамики.

Особую роль MP томография играет в диагностике поражений сосудов. Современная техника позволяет получать неинвазивным путем МР ангиограммы, не уступающие по качеству традиционным ангиограммам (рис. 11Л, Б). Это практически полностью позволяет отказаться от ангиографии, за исключением коронароангиографии, где пока еще не удалось достичь необходимого уровня качества МР ангиограмм.

Перевод больного на спонтанное дыхание следует осуществлять постепенно, увеличивая период самостоятельного дыхания и уменьшая периоды ИВЛ.

Критерии для экстубации после периода самостоятельного дыхания (35 ч):

полное сознание больного;

артериальное Р02 больше 120 мм рт. ст. при 02 0,40,5 кислородом и отсутствии внутрисердечного сброса крови справа налево;

артериальное РС02 ниже 45 мм рт. ст.: дыхательный объем (выдох) не менее 5 мм/кг;

жизненная емкость легких (ЖЕЛ) не менее 15 мм/кг;

у больного не возникает одышка;

аускультация и рентгенография не выявляют патологии. Перед экстубацией обязательно провести:

туалет носоглотки и полости рта;

промывание желудка;

туалет трахеобронхиального дерева.

Одним из наиболее тяжелых осложнений после операций на открытом сердце является низкий сердечный выброс. Сердечный выброс менее 2,0 л/мин/м2 считается критической величиной, при которой наблюдается резкое уменьшение перфузии органов и тканей.

Неконтролируемая реперфузия при длительной (в течение часа) региональной ишемии приводит к исчезновению возможности восстановления контрактильной функции [42]. Еще более длительная региональная ишемия (от 3 до 6 ч) в реперфузионном периоде приводит к развитию интенсивного клеточного набухания и контрактуры, а также развитию феномена «noreflow», с массивными геморрагиями и сосудистыми разрывами [22, 47, 52]. Набухание кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток дополнительно ухудшает микрососудистую перфузию, особенно в субэндокардиальных отделах, увеличивая распространенность зоны ишемии [52]. Феномен «noreflow» потенциируется внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов, когда повреждение коронарной микроциркуляции охватывает субэндотелиальный коллаген [55]. Метаболически реперфузионное повреждение характеризуется неспособностью сердца потреблять и утилизировать кислород [1,4]. Митохондриальное потребление кислорода остается сниженным с одновременным нарушением электронного транспорта в дыхательной цепи [89, 90, 97, 99]. В норме такие ферментные системы, как супероксидоксидорсдуктаза и каталаза, превращают кислородные радикалы в инертные вещества. Однако при ишемии количество этих ферментов снижается, нарушая антиоксидантные процессы при реоксигенации в период реперфузии [45, 71].

Во избежание передозировки сильнодействующих препаратов (катехоламины, препараты калия, вазодилататоры и др.) их растворы готовят стандартно и вводят в отдельную линию с помощью микрокапельниц или перфузоров. Больной с нестабильной гемодинамикой должен иметь достаточное количество магистралей для внутривенных введений. При этих манипуляциях следует тщательно, полностью предотвращать попадание пузырьков воздуха в катетеры, ибо они могут вызвать при наличии внутрисердечных шунтов эмболизацию коронарных артерий и сосудов головного мозга. Разумеется, исключительно строго контролируется попадание воздуха в левопредсердный катетер.

Для контроля артериального давления катетеризируют одну из лучевых артерий, иногда используют заднеберцовую артерию. Как артериальные, так и венозные катетеры предпочтительно вводить пункционно; если это не удается, то катетеризацию следует проводить под прямым наблюдением (венесекция), при этом артерия не перевязывается.